Ныне акушеры выделяют доклиническую стадию позднего токсикоза — претоксикоз, характеризующуюся специфическими общими и локальными изменениями и отряжающую начальные нарушения адаптационных механизмов у беременных. К клиническим проявлениям претоксикоза относят повышенную гидрофильность тканей, повышение АД на 10 мм рт. ст. после дозированной физической нагрузки (при отсутстии снижения до исходного уровня в состоянии покоя), изменения ряда показателей крови (повышенная агрегация эритроцитов и свертываемость крови), следы белка в моче. Претоксикоз чаще развивается у беременных группы высокого риска по развитию позднего токсикоза (беременные с различными экстрагенитальными заболеваниями, женщины с первой беременностью старше 30 лет, а также женщины, имеющие поздний токсикоз в анамнезе).
Прогноз после перенесенного позднего токсикоза зависит от качества лечебно-реабилитационных мероприятий в раннем послеродовом периоде, т. к. у этих жеищин часто наблюдаются нарушения функции почек, а в дальнейшем развитие гипертонической болезни.
Профилактика позднего токсикоза заключается в систематическом наблюдении за всеми беременными, начиная от ранних сроков беременности, в проведении оздоровительных мероприятий (соблюдение охранительного режима, рациональное питание беременной, витаминотерапия), раннем выявлении и систематическом лечении претоксикоза и заболеваний, предрасполагающих к его развитию. Женщины, перенесшие тяжелые формы позднего токсикоза, нуждаются в диспансерном наблюдении. Желательно предупреждение очередной беременности в течение двух лет.
Основные принципы лечения позднего токсикоза состоят в обязательной госпитализации беременной в отделение или палату патологии беременных родильного дома, создании лечебно-охранительного режима, проведении гипотензивной терапии, коррекции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. В последние годы при лечении позднего токсикоза широко используют инфузионную терапию с целью устранения нарушений гемодинамики, расстройств микроциркуляции и нормализации реологических свойств крови, а также мероприятия по борьбе с гипоксией а гипотрофией плода.
Акушерская тактика при позднем токсикозе определяется степенью его тяжести и предполагает выбор срока и способа родоразрешения. При отсутствии или недостаточном эффекте от проводимой терапии тяжелой формы позднего токсикоза целесообразно по возможности раннее прерывание беременности, особенно у больных с сочетанным токсикозом. В настоящее время в связи с развитием акушерской анестезиологии расширяются показания к операции кесарева сечения.
Частота позднего токсикоза беременных достигает 17,6 % от общего числа беременностей. Он проявляется различными клин, формами — водянкой беременных, нефропатией беременных, пре-эклампсией и эклампсией. Некоторые ученые выделяют гипертонию беременных. Зарубежные исследователи различают две клинические формы позднего токсикоза: преэклампсию и эклампсию. Поздний токсикоз подразделяют на «чистый», возникший у практически здоровой жеищины, и «сочетанный», развившийся на фоне какого-либо хронического заболевания. Поздний токсикоз беременных может сопровождаться различными акушерскими осложнениями: преждевременными родами, слабостью родовых сил, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями. Он оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода. В зависимости от степени тяжести токсикоза перинатальная смертность колеблется от 38 до 90%0; гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода встречаются чаще, чем при неосложненной беременности.
В современных условиях течение позднего токсикоза имеет некоторые особенности: проявляется рано, во втором триместре беременности, нередко наблюдается при артериальной гилотензии, экламптические припадки возникают при относительно невысокой гипертензии и стертости симптомов предшествующей нефропатии. Четко прослеживается сезонность позднего токсикоза: зимой и лесной он наблюдается чаще. Наиболее тяжелое течение имеет сочетанный токсикоз, особенно при заболевании почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы.
Поздний токсикоз. Патогенез позднего токсикоза сложен. В настоящее время его рассматривают как результат нарушения механизмов адаптации организма женщины, связанного с изменениями реактивности ц. н. с. (кортико-висцеральная теория). Признанными являются также иммунная и сосудистая теории. В основе патогенеза позднего токсикоза лежат сосудистые расстройства, характеризующиеся нарушением гемодинамики, микроциркуляции, сосудистой проницаемости, приводящие к повышению АД и резкому нарушению периферического кровообращения. Циркуляторные нарушения в различных сосудистых бассейнах приводят к гипоксии органов и тканой, развитию метаболического ацидоза. Расстройства мозгового кровообращения вызывают последующие нарушения центральной регуляции жизненно важных функций организма — сосудистого тонуса и дыхания. Значительные изменения развиваются в почках: спазм приводящих артериол способствует снижению почечного кровотока, уменьшению клубочковой фильтрации, задержке натрия и избыточной жидкости в организме. Гипоксия ведет к снижению дезинтоксикационной, белковообразовательной и моче-винообразовательной функции печени. Поздний токсикоз сопровождается циркуляторными нарушениями в системе маточно-плацентарного кровообращения, приводящими к внутрисосудистому диссеминированному свертыванию крови, тромбозу межворсинчатых пространств и спиральных артерий миометрия, частичному или полному выключению из гемодинамики отдельных участков плаценты. При этом развивается недостаточность плаценты, нарушается ее транспортная, эндокринная, барьерная
функции, снижается иммунотолерантность между организмом матери и плода. Эти нарушения приводят к развитию гипоксии и гипотрофии плода.
Бронхиальная астма беременных наблюдается чрезвычайно редко. Предполагают, что причиной ее является нарушение кальциевого обмена вследствие гипофункции паращитовидных желез. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с часто наблюдаемым во время беременности обострением ранее возникшей бронхиальной астмы. При лечении этой формы токсикоза применяют препараты кальция, седативные сродства, витамины.
О стеомаляция беременных обусловлена нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Причины ее мало изучены. В выраженной форме остеомаляция беременных встречается крайне редко; беременность в этом случае абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается симфизиопатия, которую ряд исследователей относит к стертой форме остеомаляции.
Желтуха беременных наблюдается при чрезмерной рвоте беременных, при почечно-печеночном синдроме беременных, возникающем при эклампсии. Н. А. Фарбер выделил особую форму желтухи беременных, которую назвал холестатическим гепатозом. Он чаще возникает в начале второго триместра беременности, имеет прогрессирующий характер, прекращается с прерыванием беременности, может повторяться при каждой беременности и является показанием к прерыванию беременности. Желтуха беременных сопровождается кожным зудом, повышением уровня холестерина и щелочной фосфатазы в крови при нормальном содержании аланинаминотрансферазы. При этой форме токсикоза возможно невынашивание беременности, кровотечение в родах, у детей наблюдаются аномалии развития. Желтуху беременных следует дифференцировать с желтухой, возникшей у беременной женщины вследствие заболевания вирусным гепатитом, а также в результате желчнокаменной болезни или гемолитической анемии.
Лечение такое же, как при гепатите. Назначают витамины, глюкозу, белковые препараты и др. Иногда прибегают к прерыванию беременности.
Острая желтая атрофия печени наблюдается чрезвычайно редко как исход чрезмерной рвоты беременных или тяжелой формы желтухи беременных.
Рвота беременных — одно из частых осложнений беременности ранних сроков. Она возникает примерно у 50—60% беременных, однако в лечении нуждается лишь 8—10% из них.
Слюнотечение часто сопровождает рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма токсикоза. При выраженном слюнотечении потеря слюны за сутки -может превышать 1 л. Обильное: слюнотечение угнетающе действует на психику беременной, приводит к обезвоживанию, гипопротеинемии. Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в условиях стационара. Назначают полоскания настоем шалфея, ромашки, кубовой коры, атропин. При значительной гипопротеинемии показано переливание плазмы. Положительный эффект оказывает гипноз.
Дерматозы. Наиболее частой формой дерматозов беременных является зуд, который может поить локальный характер и ограничиваться областью вульвы или распространяться по всему телу. Зуд иногда бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность. Зуд беременных необходимо дифференцировать с другими патологическими состояниями, сопровождающимися кожным зудом: сахарным диабетом, грибковыми заболеваниями кожи, трихомонозом, аллергической реакцией. Лечение сводится к назначению седативных, гипо-сенсибилизирующих средств, УФ - облучения.
Реже встречаются экзема, герпес. Наиболее опасно герпетиформное импетиго, которое сопровождается высокой перинатальной смертностью.
Тетания беременных проявляется судорогами мышц верхних и нижних конечностей, лица. В основе заболевания лежат нарушения обмена кальция. Следует также учитывать возможность проявления в связи с беременностью гипопаратиреоза. Для лечения применяются препараты кальция.
Ранний токсикоз. Существует много теорий возникновения раннего токсикоза беременных: невро-генная, кортико-висцеральная, гормональная, аллергическая, иммунная. В наст, время ранний токсикоз рассматривают как следствие нарушения нейроэндокринной регуляции и обмена, связанных с перенесенными ранее заболеваниями, особенностями настоящей беременности, влиянием на организм неблагоприятных факторов окружающей роды. Ведущая роль принадлежит функциональному состоянию ц. н. с, нарушениям рефлекторных реакций организма беременной в ответ на раздражение нервных окончании матки импульсами, идущими от плодного яйца.
К клиническим формам раннего токсикоза относятся рвота беременных, слюнотечение (птиализм), дерматозы, тетания, бронхиальная астма, остеомаляция, желтуха беременных, острая желтая атрофия печени.