Этиология Токсического синдрома. Причиной Токсического синдрома обычно бывает любое инфекционное заболевание, чаще вирусной или бактериальной этиологии, а также смешанная инфекция. Развитию Токсического синдрома в раннем детском возрасте способствуют анатомо-физиологические особенности организма, повышенная чувствительность к возбудителю инфекции, неблагоприятный преморбидный фон, предшествующая сенсибилизация.
Патогенез. Исходными механизмами развития Токсического синдрома являются поражения ц. н. с. и сосудов, обусловленные тропизмом вирусов и бактериальных токсинов. Степень и характер этих поражений в дальнейшем определяют тяжесть метаболических нарушений. При непосредственном воздействии инфекционного фактора на ц. н. с. и особенно диэнцефальную область наблюдается усиление функциональной активности системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники и симпатоадреналовой системы. Развивается спазм прекапиллярных артериол и прекапиллярных сфинктеров. Формируется централизация кровообращения, которая на первом этапе имеет защитный характер, а с развитием патологического процесса сменяется децентрализацией и патологическим депонированием крови в микроциркуляторном русле. Последнее наряду с возрастающей проницаемостью сосудов, миграцией жидкости в ткани, потерей воды через желудочно-кишечный тракт и через легкие способствует снижению объема циркулирующей крови. При этом изменяются ее реологические свойства, повышается вязкость, усиливается агрегация эритроцитов. Нарушается целостность эндотелиального слоя стенок кровеносных сосудов в системе микроциркуляции, что приводит к активизации гемокоагуляции, возникновению диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови. Одним из ведущих звеньев в патогенезе Токсического синдрома становится гипоксия смешанного типа, способствующая развитию метаболического ацидоза и приводящая к нарушению процессов биологического окисления. Основным путем получения энергии становится анаэробный гликолиз, развивается энергетическая недостаточность, в результате которой страдают клетки нейроглии, клеточные структуры системы моно-нуклеарных фагоцитов, проводящая система сердца и эритроциты. Усиление перекисного окисления липидов и снижение антиокислительной активности плазмы, изменения фосфолипидной структуры клеточных мембран, сопровождающиеся нарушением активности калий-натриевого насоса и перераспределения ионов между клеткой и внеклеточной средой, приводят к отеку клетки.
В зависимости от выраженности тех или иных симптомов различают две клинические формы Токсического синдрома: нойротоксикоз и токсикоз с эксикозом. Нейротоксикоз характеризуется первичным токсическим поражением центральной и вегетативной нервной системы, которое становится пусковым механизмом в развитии Токсического синдрома.
Токсикоз с экепкозом — состояние, проявляющееся интоксикацией, дегидратацией, гемодинамическими расстройствами. Токсикозу с эксикозом нередко предшествует нейротоксикоз. В зависимости от типа обезвоживания токсикоз с экепкозом подразделяют на токсикоз с водо-дефицитным эксикозом (внутриклеточная гипертоническая дегидратация), токсикоз с соледефицитным эксикозом (внеклеточная гипотоническая дегидратация), токсикоз с изотоническим эксикозом (общая изотоническая дегидратация).
Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
Профилактика заключается в появлении сопротивляемости организма, организации правильного режима и вскармливания детей.
При появлении у ребенка диспептических расстройств и признаков кишечного инфекционного заболевания с первых суток следует проводить пероральную регидратацию (введение глюкозосолевых растворов).
Токсический синдром у детей (греч. toxikos служащий для смазывания стрел, т. е. ядовитый; синдром) — патологическое состояние у детей раннего возраста, развивающееся в ответ на воздействие инфекционного агента, характеризующееся поражением центральной нервной системы, нарушением периферической микроциркуляции, обмена веществ, а также расстройством функции многих органов и систем организма.
Токсический синдром у детей впервые был описан в 1826 г. Парришем (J. Parrisli) и назван детской холерой в связи со сходством клинической картины с проявлениями холерного алгида. Позже был введен термин «токсикоз», которым стали обозначать тяжелое состояние у детей, сопровождающееся значительными нарушениями водно-электролитного обмена и поражением центральной нервной системы. Г. Н. Сперанским были выделены кишечные и парентеральные формы токсикоза. М. Г. Данилевич описал токсикоз, обусловленный специфическим микробным токсином (первичный), и токсикоз, связанный с обменными нарушениями (вторичный). Левеск (J. Levcsque, 1955) ввел в клиническую практику термин «нейротоксикоз», которым называл токсикоз, протекавший без обезвоживания и сопровождавшийся тяжелыми нарушениями со стороны ц. н. с. Э. Керпель-Фрониуш (1964) выделил токсикоз с преобладанием явлений обезвоживания, гипертермии, гипервентиляции и первичной сердечной недостаточности. Ю. Е. Вельтищев (т. 20, доп. материалы) в 1967 г. детализировал понятие «токсикоз с эксикозом» и описал стадии этой формы Токсического синдрома — ирритативную и сопорозно-адннамическую, а также связанные с Токсическим синдромом токсико-септическое и токсико-дистрофическое состояния. А. В. Папаян н Э. К. Цыбулькип (1979) предложили выделять в течении Токсического синдрома периоды генерализованных (преимущественно неспецифических) и локализованных (преимущественно специфических) реакций.
Клиническая картина зависит от формы Токсического синдрома. Для нейротоксикоза характерно внезапное начало, возбуждение с последующим нарушением сознания, вплоть до комы. Наблюдаются генерализованные тонические и клонические судороги на фоне выраженной мышечной гипотонии, гипертермия в результате расстройства терморегуляции и теплопродукции, расстройства дыхания (частое глубокое дыхание, гипервентиляция), коронарная недостаточность, повышение АД, уменьшение пульсовой амплитуды, нарушение функции почек (олигурия, анурия).
Расстройство осморегуляции, преобладание гиперэлектролитемии, задержка жидкости в тканях приводят к отеку мозга и легких. Неуклонное прогрессирование процесса при нейротоксикозе может привести к смерти. При этом симптомы заболевания, ставшего причиной Токсического синдрома настолько слабо выражены, что ого диагностика бывает крайне затруднена.
Токсикоз с эксикозом развивается чаще постепенно, в результате значительных невосполненных потерь воды и электролитов, возникающих в основном при поносе и рвоте. Клинические проявления зависят от типа и степени обезвоживания, тяжесть состояния — от степени расстройств периферического кровообращения. В результате потери жидкости и уменьшения объема циркулирующей крови происходит (в отдельных случаях на 50%) падение минутного объема крови. Снижение скорости кровотока, уменьшение насыщения крови кислородом приводит к застойной аноксии, а сокращение объема циркулирующей крови на 40% — к быстрому развитию часто необратимой недостаточности кровообращения. Нарушения гемодинамики сопровождаются развитием некомпенсированного метаболического ацидоза и функциональной недостаточности почек. Гипокалцемическое состояние проявляется депрессией, мышечной гипотонией и снижением рефлексов, изменением моторной функции кишечника, приводящей к развитию динамической кишечной непроходимости.
Патологическая анатомия при Токсическом синдроме. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают многочисленные мелкоочаговые кровоизлияния в легких, плевре, перикарде и эпикарде, расширение и полнокровно сосудов мягкой мозговой оболочки, некоторую сглаженность борозд и извилин, дряблость ткани мозга. При гистостологическом исследовании различных органов определяются сужение и расширение кровеносных сосудов, неравномерное их кровенаполнение и периваскулярный отек, нарушение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, отек и разрыхление мышечной и соединительнотканной оболочек, периваскулярные кровоизлияния, стаз и тромбы (чаще в мелких сосудах мозга и легких). Отмечаются дистрофические изменения нервных клеток, жировая и белковая дистрофия паренхиматозных органов, особенно печени и почек.
Лечение. Регидратационную терапию проводят с учетом формы Токсического синдрома и характера нарушений водно-солевого обмена. Длительность ее зависит от состояния ребенка. При нейротоксикозе объем вводимой парентерально жидкости не должен превышать суточной потребности в этом возрасте. Соотношение солевых и бессолевых растворов равно 1:2—3, коллоидных и кристаллоидных — 1:3. Инфузионную терапию следует начинать с низко- или средне-молекулярных кровезаменителей. Вводят глюкозу, растворы калия в первые сутки не назначают. При парентеральном введении жидкости повременно применяют мочегонные средства. При токсикозе с эксикозом объем вводимой жидкости определяется суточной возрастной потребностью ребенка в жидкости и возникающим в результате заболевания дефицитом воды и солей. Соотношение солевых и бессолевых растворов зависит от характера дегидратации. Белковые и коллоидные растворы должны составлять 1/3—1/4 часть общего объема парентерально вводимой жидкости. Необходимо возмещение дефицита калия. Парентеральное введение жидкостей проводят при постоянном контроле основных параметров гомеостаза (показателя гематокрита, содержания натрия и калия в плазме, рН крови и др.).
Регидратационная терапия включает также обязательное введение растворов глюкозы и жировых эмульсий.
При Токсическом синдроме с целью ликвидации патологического влияния гиперсимпатикотонии назначают нейролептические аминазин, дроперидол) и антигистаминные (попольфен, димедрол) средства; с целью снижения тонуса периферических сосудов применяют средства, непосредственно воздействующие на гладкую мускулатуру сосудистой стенки (папаверин, дибазол, эуфиллин, никотиновую кислоту и др.), а также препараты адреносим-патолитического действия (пентамин, бензогексоний, фентоламин). Противопоказанием к применению сосудорасширяющих средств являются артериальная гипотензия и коллапс. Для улучшения реологических свойств крови и предупреждения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания назначает реополиглюкин и дипиридамол (курантил). При развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют геларин, ингибиторы протеаз (контрикал), а также осуществляют коррекцию дефицита факторов свертывания крови путем переливания плазмы или тромбоцитной массы.
С целью устранения гипоксии восстанавливают функцию внешнего дыхания, проводят лечение кислородом, а также применяют фармакологические средства, снижающие потребность организма в кислороде. С этой целью используют препараты, способствующие активации пентозного цикла глюкозу, препараты калия, инсулин), а также седуксен, оксибутират натрия, коферменты, участвующие в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты,— пиридоксальфосфат и липоевую кислоту. Для защиты биологической мембран вводят контрикал, гепарин, дипразин (пипольфен), седуксен, а также биоантиоксидант (токоферола ацетат). Стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон) применяют в качестве средств заместительной терапии в точение 5—7 дней. Одно¬временно проводят лечение заболева¬ния, вызвавшего Токсический синдром.