Оперативное лечение хронического Тонзиллита -тонзиллэктомия показана при декомпенсации процесса (рецидивирующие ангины, перитонзиллита и паратонзиллярные абсцессы, выраженная тонзиллогенная интоксикация, тонзиллогепный сепсис, заболевання отдаленных органов и систем), а также в тех случаях, когда проведенное консервативное лечение оказалось безуспешным.
Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются гемофилия, зараженная сердечная недостаточность, почечная недостаточностъ, стенокарди, высокая степень гипертензии, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания. Операция противопоказана также в последние месяцы беременности и во время менструации. Тонзиллэктомию предпочтительнее проводить в так называемом холодном периоде— через 2—3 недели после ангины; при ревматизме ее производят после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.
Клиническая картина. Различают две клинические, формы хронического Тонзиллита— компенсированную и декомпенсированную, которые трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания — реактивности организма и барьерной функции миндалин. При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. Чаще всего больные жалуются на неприятный запах изо рта, боль или покалывание, иногда — ощущение сухости, неловкости или наличия инородного тела в горле при глотании. Дети нередко жалуются на покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической картине. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивов ангин, паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, а также различных патологических реакций со стороны отдаленных органов и систем. При этой форме хронического Тонзиллита нередки постоянные жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности; отмечается субфебрильная температура тела.
Наиболее достоверными местными признаками хронического Тонзиллита являются гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, рублевые спайки между миндалинами и небными дужками, рубцовые изменения и уплотнение миндалин, гнойные пробки или жидкий гной в лакунах, регионарный лимфаденит. Рубцовые с цапки выявляют при введении пуговчатого зонда между миндалиной и дужками. Содержимое лакун определяют с помощью шпателя; осторожным надавливанием на небно-язычную дужку.
Очаг инфекции в миндалинах имеет существенное значение в генезе многих заболеваний, в частности ревматизма, нефрита, тиреотоксикоза, сепсиса, ряда заболеваний кожи — псориаза, экземы полиморфной экссудативной эритемы; коллагеновых заболеваний и др. Возникновение системной красной волчанки, узелкового периартриита, склеродермии, дерматомиозита, особенно характерно для больных Тонзиллитом детей. Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию иммунной патологии в организме, тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита.
В патологический процесс вовлекается нервный аппарат миндалин. Его изменения, отличаясь разнообразием, чаще бывают обратимыми. Поражения многих нервных волокон характеризуются признаками, типичными для периаксонального сегментарного процесса, однако иногда имеет место и распад осевых цилиндров. Встречаются рецепторы со своеобразными изменениями, напоминающими ампутационные невромы. В части нервных клеток, расположенных в соединительной ткани наружных отделов миндалин и их трабекулах, обнаруживается нечеткость контуров, перераспределение хроматофильного вещества, гиперхроматоз ядер и сморщивание тел. Патологические изменения нервных элементов — от начальных стадий дегенерации до значительных деструктивных процессов — приводят к нарушению рецепторной функции миндалин и нервно-рефлекторной связи их с некоторыми внутренними органами, в частности с сердцем. Изменения нервного аппарата, влияя на трофику лимфоидной ткани, усугубляют вызванные хроническим воспалением функциональные и структурные расстройства миндалин и углубляют нарушение их барьерной функции, что способствует развитию состояния декомпенсации.
Патоморфологические изменения в небных миндалинах в общих чертах соответствуют стадиям развития хронического Тонзиллита: изменения в покровном эпителии лакун и ближайших участках паренхимы характеризуют начальную стадию развития процесса — хронической лакунарный и лакунарно-паренхиматозный Тонзиллит; активная альтерация, образование воспалительных инфильтратов в паренхиме свидетельствуют о стадии хронического паренхиматозного Тонзиллита; усиленное разрастание соединительной ткани характерно для последней стадии развития процесса — хронического паренхиматозного склеротического Тонзиллита.
Тонзиллит (tonsillitis; лат. tonsilla миндалевидная железа + -iti-. син. амигдалит) — воспаление небных миндалин. Различают острый и хронический Тонзиллит.
По данным разных исследователей, хронический Тонзиллит встречается среди детского населения в 12 —15, а взрослого — в 4—10%; у лиц старше 60 лет хронический Тонзиллит наблюдается крайне редко. По данным И. Б. Солдатова (1969), в семьях, где имеются носители стрептококковой инфекции, хронический Тонзиллит выявлялся у 24% их членов.
Этиология. Среди многообразных патогенных форм бактерий, постоянно вегетирующих в небных миндалинах, в развитии хронического Тонзиллита доминирующее значение имеет ассоциация гемолитического стрептококка группы А, стафилококка, аденовирусов и грибков. Определенная роль в этиологии хронического Тонзиллита принадлежит токсоплазмам, о чем свидетельствуют положительные кожные реакции с токсоплазмнном и реакция связывания комплемента. Развитию заболевания способствуют неблагоприятные климатические условия и условия труда (запыленность, загазованность воздуха), охлаждение организма, нерациональное питание с избыточным употреблением белков, углеводов, наличие хронических гнойных очагов в полости рта (кариозные зубы) и гнойных синуситов, затруднение носового дыхания (гипертрофический ринит, аденоиды). Решающее значение в возникновении Тонзиллита имеет снижение реактивности организма.
Патогенез Тонзиллита. Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов в организме происходит в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма, при котором важная роль принадлежит состоянию общей и местной реактивности организма. Длительный и тесный контакт патогенной флоры в криптах миндалин с их тканью на фоне сниженной общей реактивности организма приводит к нарушению структуры, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенный характер (эндоантигены). Всасываясь в кровь, они вызывают выработку аутоантител.), которые фиксируются на клетках и повреждают их. Небные миндалины становятся резервуаром для бактерий, местом перманентной сенсибилизации за счет постоянного всасывания в кровь аллергенов, в т. ч.: лицевых и белковых. Находясь в состоянии повышенной чувствительности, миндалины становятся наиболее подготовленными к проявлению аллергической реакции.
По мнению В.С. Жданова (1971), Тонзоллит - тоническое воздействие микроорганизмов ведет к угнетению активности окислительно-восстановительных ферментов миндалин, нарушению внутриклеточного обмена и срыву отдельных процессов метаболизма, структурные изменения приводят к нарушению местного иммунитета на клеточном уровне. В ядрах лимфоцитов и плазматических клетках заметно повышается содержание ДНК. Плазматические клетки находятся в состоянии высокой и функциональной активности; при электронной микроскопии выявляется хорошо развитый пластинчатый комплекс с наличием электронно-плотных гранул. Наряду с этим отмечается повышенная макрофагальная реакция, интенсивный синтез белка в цитоплазме клеток, усиление процесса образования антител и увеличение числа иммуно-компетентных клеток. Бактериальная сенсибилизация в организме проявляется преимущественно аллергическими реакциями замедленного типа, обусловленными образованием аллергизирующего фактора (так называемого фактора переноса) в лейкоцитах, плазматических клетках, сенсибилизированных клетках нервной системы, эпидермиса. При контакте с ними клеток лимфоидного ряда развивается замедленная кожно-аллергическая реакция, названная И. Абрикосовым (1935) аллергией клеточного типа. Интенсивность этой реакции отражает тяжесть патологического состояния организма, зараженность бактериальной аллергии при различном клиническом течении заболевания. При реализации аллергических реакций выделяется ряд биологически активных веществ, в т. ч. гистамин, нейтрализующийся в норме белковыми фракциями сыворотки (гистаминопексия). По данным Г. Б. Горбуновой (1977), гистаминопексический индекс сыворотки у большинства больных хроническим Тонзиллитом не превышает 5% по сравнению с 30—40% в норме. Особенно угнетена гистаминопексия у больных в возрасте от 12 до 16 лет.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в небных миндалинaх при хроническом Тонзиллите отличаются большим разнообразием. Наблюдаются десквамации или ороговение эпителия, выраженная инфильтрация его лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, которые мигрируют в лакуны (миндаликовые крипты, Тонзиллита), где образуются плотные пробки. При этом формируются папиллярные выросты эпителия лакун, которые способствуют задержке в них патологического содержимого. В подэпителиальном слое отмечается разрастание соединительной ткани. В паренхиме небной миндалины выявляются очаги размягчения лимфоидной ткани (хронический паренхиматозный Тонзиллит) либо массивные разрастания соединительной ткани (хронический паренхиматозный склеротический Тонзиллит). Наряду с инволюцией лимфотических фолликулов отмечается их гиперплазия с многочисленными митозами в светлых центрах. В псевдокапсуле (миндаликовая капсула, Тонзиллит) и паратонзиллярной клетчатке чаще всего встречаются склеротические изменения. Отмечается периваскулярный склероз — мелкие и средние артерии окружены муфтообразными разрастаниями соединительной ткани, бедной клеточными элементами. Лимфотические сосуды и капилляры деформированы и частично облитерированы. Признаки постепенного запустевания обнаруживаются и в венах, при этом ретикулярная ткань вокруг них подвергается гиалинозу. Периваскулярная инфильтрация сопровождается в одних сосудах запустеванием просвета, в других — ослаблением мышечного тонуса и повышением проницаемости стенок, что приводит к снижению скорости кровотока и способствует застойным явлениям. Нарушение лимфооттока из миндалин ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфотических узлах.
Заболевания, генетически связанные с хроническим Тонзиллитом, индуцированные им или сопутствующие ему, нередко называются синдромами, например тонзиллокардиальный синдром, что, однако, не раскрывает сущности процесса. По мнению ряда ученых, более целесообразно в таких случаях устанавливать конкретное заболевание и отражать в диагнозе обнаруженные изменения. Диагноз. Диагностика хронического Тонзиллита как правило, не представляет затруднений. В сомнительных случаях диагноз подтверждается при изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин, когда обнаруживается патогенная флора, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагностическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, ускоренная РОЭ, изменение иммунол. показателей сыворотки (снижение иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.). В диагнозе указывается не только клиническая форма заболевания, но, если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации.
Дифференциальный диагноз проводят с редкими специфическими поражениями небных миндалин при туберкулезе, сифилисе, склероме.
Лечение. В зависимости от клинической формы заболевания, при хроническом Тонзиллите применяют консервативное или оперативное лечение. Перед началом лечения проводят санацию полости рта.
Консервативное лечение показано при компенсированной форме хронического Тонзиллита, а также при декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, и в тех случаях декомпенсированной формы, когда имеются противопоказания к оперативному лечению. Из средств санирующего воздействия на небные миндалины при хроническом лакунарном Тонзиллите чаще всего применяют промывание лакун растворами пенициллина, фурацилина, сульфацила-натрия, этакридина лактата, диокендина, йодинола, лизоцима, противовирусных средств (интерферон), дезодорирующих средств (перманганат калия, борная кислотата), стимулирующих средств (пелоидин). Промывания производят через день (на курс 10—15 процедур) с помощью тонкой канюли и шприца емкостью 20 мл. Отсасывание содержимого лакун и их промывание можно проводить одновременно с помощью вакуум-колпачка, соединенного одним концом с электроотсосом, другим — с раствором лекарственного средства. При паренхиматозной форме хронического Тонзиллита хороший эффект оказывает интра- и паратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5% растворе новокаина (введения делаются трижды с интервалами 3—4 дня). Эффективны инъекции антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры), для чего чаще используют раствор пенициллина (200 000 ЕД пенициллина на 4— 5 мл 1% раствора новокаина) из расчета 50 000 ЕД на инъекцию. Одновременно делают четыре инъекции — по одной в ткань небных миндалин и по одной в паратонзиллярную клетчатку с обеих сторон; в первый день инъекции производят на уровне верхних полюсов, на второй — на уровне средней части и на третий — на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие три дня инъекции повторяют в той же последовательности. Для санирования миндалин применяют также лечение пломбирование лакун лекарственными пастами; ингаляции, антибиотиков, фитонцидов и др.; фонофорез гидрокортизона, интерферона и др.; ультразвуковую терапию, УФ-облучение, лазертерапию; средства теплового воздействия па миндалины и регионарные лимф, узлы — УВЧ , СВЧ , грязелечение и др.
Для повышения естественной резистентности организма широко используют витамины группы В, С, РР; курортно-климатические факторы и ЛФК. Назначают инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела; внутрь — глюконат кальция, фитин, лактат железа. Применяют сыворотку, плазму крови и иммуноглобулин (гамма-глобулин), гипосен-сибилизирующие средства (кортико-стеропды, антигистаминные препараты, препараты кальция); в период обострения процесса — химиотера-певтические средства общего действия, в т. ч. антибиотики. Рекомендуют полноценную и разнообразную пищу с ограничением картофеля, молока, мучных изделии, сахара, чрезмерное употребление которых приводит к нарушению обмена веществ, снижению неспецифических защитных факторов.
Курсы консервативного лечения обычно проводят 2 раза в год, лучше весной и осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консервативного лечения может быть доведено до четырех в год.
В случае безуспешности описанного лечения нередко предпринимают гальванокаустику , диатер-мокоагуляцию, лакунотомию, воздействие холодом; эти методы используют и при других формах декомпенсированного хронического Тонзиллита у больных с противопоказаниями к тонзиллэктомии. Однако при этом учитывают не только клиническую форму и характер декомпенсации хронического Тонзиллита, но и анатомические особенности миндалин. Так, от криовоздействия воздерживаются, если миндалины увеличены или закрыты резко выраженной и прикрепленной к ним треугольной кладкой; гальванокаустику предпочитают производить в тех случаях, когда миндалины имеют небольшие размеры, хорошо выраженные, но неглубокие лакуны и невысоко расположенные верхние полюса.